劳动争议调解申请书

申请人： 姓名（或用人单位名称）                                   性别

           地址                                                   职务（岗位）

           法定代表人                                             职务

           委托代理人

被申请人： 姓名                                                   性别

             地址                                                 职务（岗位）

             法定代表人                                           职务

             委托代理人

事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

   年    月    日